Гидроксизин (Атаракс) является производным пиперазина и не относится ни к группе бензодиазепинов, ни к семейству фенотиазинов. В качестве антагониста рецепторов H1, гидроксизин широко применялся в дерматологии, начиная с 1955 года, и лишь с 1960 года были выявлены его анксиолитические свой-ства. Учитывая особенности препарата: быстрое начало действия, хорошую переносимость, отсутствие зависимости и угнетения центральной нервной системы делают его альтернативным препаратом бензо-диазепинам у детей и подростков.

Целью данного исследования являлось изучение возможности применения атаракса при различных формах психических заболеваний у детей и подростков с проявлениями тревоги, раздражительности и нарушениями сна по инсомническому типу и оценка его эффективности.

Материал и методы.

1. В исследование были включены 50 больных в возрасте от 5 до 18 лет с различными формами психи-ческих заболеваний, находившихся на амбулаторном наблюдении и лечении в ЦВЛ "Детская психиатрия".

2. По полу больные распределялись: 35 больных-мальчики, 15-девочки.

3. По МКБ-10 диагнозы распредилились следующим образом: органическое тревожное расстройство в связи с травмой головного мозга - 3 человека, органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство в связи со смешанными заболеваниями - 8 человек, социальные фобии - 5 человек, генерализованное тревожное расстройство - 5 человек, смешанное тревожное и депрессивное расстройство - 5 человек, острая реакция на стресс - 2 человека, посттравматическое стрессовое расстройство - 3 человека, смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройство-м адаптации - 4 человека, ипохондрическое расстройство - 2 человека, другие невротические расстройства (пролонгированная невротическая реакция с суицидальным поведением) - 1 че-ловек, фобическое тревожное расстройство в детском возрасте - 8 человек, реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте - 4 человека.

4. Больные тестировались психологом по опроснику Айзенка (личностные черты), использовались проективные методики рисунок человека и несуществующего животного; для оценки уровня тревоги использовалась шкала HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии) и шкала Тейлора; осуществлялся клинико-психопатологический анализ структуры исследуемых расстройств.

5. Атаракс назначался в виде таблетированной формы в качестве монотерапии в суточной дозе от 25 до 100 мг в зависимости от возраста пациентов на протяжении четырёх недель; уровень тревоги по шкале HADS и шкале Тейлора оценивался до терапии, в конце второй недели и в конце четвёртой недели приёма препарата. При этом произошла видимая редукция тревоги, что нашло отражение в изменении баллов по применяемым шкалам.

Результаты применения препарата атаракс.

До начала терапии уровень тревоги в группе пациентов с органическим тревожным расстройством и органическим эмоционально-лабильным расстройством по шкале HADS составил 10-13 баллов, по шкале Тейлора 25-30 баллов (с тенденцией к высокому уровню). В преморбиде у пациентов по тесту Айзенка и проективным методикам выявлялись неустойчивые и психастенические черты. При приёме атаракса в суточной дозе 50 мг в конце второй недели уровень тревоги по шкале HADS составил 8-10 баллов, по шкале Тейлора 15 баллов. В конце четвёртой недели у данной группы пациентов по шкале HADS уровень тревоги был 5 баллов, по шкале Тейлора 5-10 баллов (средне-низкий уровень). Одновременно с этим редуцировалась раздражительность, улучшился сон за счёт купирования инсомнических проявлений.

В группе пациентов с социальными фобиями в преморбиде выявлялись такие черты личности как тревожность, боязливость, плаксивость, склонность к страхам, капризам, заниженная самооценка и болезненная самокритика. Наряду с этим на первый план выступали нарушения навыков, особенно энурез и энкопрез, которые даже при сопутствующем резидуально-органическом фоне, приобретали вторичный невротический компонент. Уровень тревоги до терапии по шкале HADS составил 15 баллов, по шкале Тейлора 40 баллов (высокий уровень). При приёме атаракса в суточной дозе от 50 до 75 мг к концу второй недели уровень тревоги по шкале HADS снизился до 10 баллов, по шкале Тейлора до 25-30 баллов; к концу четвёртой недели по шкале HADS уровень тревоги составил 5-6 баллов и по шкале Тейлора 10-12 баллов соответственно. Одновременно с этим редуцировались проявления невротического энуреза и значительно снизились проявления энкопреза.

В группе пациентов с генерализованным тревожным расстройством в преморбиде отмечалась пониженная самооценка, мнительность, сложности в общении с окружающими. Тревога всегда не ограничивалась какими-либо обстоятельствами и могла появиться внезапно, сопровождалась мышечным напряжением и вегетативными проявлениями - чувством озноба, потливостью, сердцебиением, ощущением нехватки воздуха. Пациенты принимали атаракс в дозе 100 мг/сутки. Регистрировался высокий уровень тревоги до терапии по шкале HADS - 20 баллов, по шкале Тейлора - 40-45 баллов. К концу второй недели по шкале HADS уровень тревоги снизился до 10 баллов, по шкале Тейлора до 30-35 баллов; к концу четвёртой недели по шкале HADS уровень тревоги составил 2-4 балла, по шкале Тейлора 10-12 баллов; купировались вегетативные симптомы.

В группе пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством, острой реакцией на стресс и смешанной тревожной и депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации, а так же при смешанном тревожном и депрессивном расстройстве в преморбиде выявлялись сенситивные, истероидные черты личности, в основном у девочек и психастенические черты, в основном у мальчиков. Уровень тревоги до терапии по шкале HADS составил от 15 до 18 баллов, по шкале Тейлора от 30 до 35 баллов (значительный уровень). Пациенты принимали атаракс в суточной дозе от 50 до 100 мг, в зависимости от возраста. К концу второй недели по шкале HADS уровень тревоги составил от 10 до 12 баллов, по шкале Тейлора 22-25 баллов, в конце четвёртой недели терапии уровень тревоги снизился по шкале HADS до 5-7 баллов, по шкале Тейлора до 10-12 баллов. Одновременно с редукцией тревоги улучшилось настроение у семи пациентов со смешанной тревожной и депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации и со смешанным тревожным и депрессивным расстройством, что связывалось не с прямым антидепрессивным действием атаракса, а с коморбидной зависимостью тревоги и депрессии: редуцировалась тревога - ушла депрессия.

У двоих пациентов с ипохондрическим расстройством применение атаракса в дозе 75 мг/сутки несколько снизило уровень тревоги "за своё здоровье" в конце второй недели по шкале HADS на 5 баллов (исходный уровень составлял 12 баллов), по шкале Тейлора на 8 баллов (исходный уровень был 20 баллов), однако в конце четвёртой недели терапии не произошло изменений по шкалам при тестировании, что, по-видимому, было связано со стремлением пациентов "сконцентрироваться" на уровне тревоги, условно-желательным механизмом формирования ипохондрических переживаний.

У пациентов с фобическим тревожным расстройством в детском возрасте и реактивным расстройством привязанностей в детском возрасте использовался в основном клинико-психопатологический подход к оценки тревожных проявлений и две проективные методики -рисунок человека и несуществующего животного в связи с их возрастом (средний возраст на момент обследования 5,5 лет). Гидроксизин (Атаракс) применялся в дозе 12,5 мг/сутки с постепенным увеличением суточной дозы до 25 мг после первой недели терапии. К окончании четвёртой недели терапии произошло снижение проявлений тревоги и различных страхов, отмечавшихся ранее- засыпать в темноте, оставаться дома в отсутствии родителей, страхи животных, шума бытовых приборов; в одном случае пятилетний мальчик мог оставаться дома с няней без родителей, ранее отмечалась выраженная аффективная реакция. Кроме того, у всех пациентов улучшился сон уже на второй недели терапии, редуцировалась плаксивость, капризность, раздражительность.

Оценка переносимости препарата.

В трёх случаях после двух первых дней приёма атаракса пришлось отменить препарат в связи с парадоксальной реакцией пациентов и возникновением стимулирующего эффекта в виде возбуждения, двигательной расторможенности, усиления тревоги, связанного с повышенной чувствительностью к цетиризину; в двух случаях требовалась коррекция дозы в связи с возникшими на четвёртый день терапии сонливостью, некоторой заторможенностью и седацией; в одном случае отмечалась незначительная головная боль после первого дня приёма, которая прошла самостоятельно и не требовала снижения дозы; в остальных случаях препарат переносился хорошо.

Ниже приводится история болезни пациента, принимавшего гидроксизин (Атаракс).

Больной Б., 15 лет, наблюдается психиатром с 3.12.2002 года в связи с совершением суици-дальной попытки, тревожностью, колебаниями настроения ситуационного характера.

Из анамнеза: Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Проживает в полной семье, воспитание по типу авторитарной гиперпротекции, часто физически наказывался отцом. От 1 беременности, на фоне гипохромной анемии. Роды 1, в родах преэклампсия, внутриутробная гипоксия плода. Вес при рождении 2.800, длина тела 48 см. Крик сразу. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Темпы раннего психомоторного развития по возрасту. В детском возрасте перенёс ОРВИ, ветряную оспу. Посещал детский сад с двух лет, адаптировался хорошо. В школе с 6 лет, обучался по массовой программе, справлялся удовлетворительно. По характеру был тревожным, неуверенным в себе, тяжело переживал неудачи, имел небольшое количество друзей, был склонен к появлению навязчивых мыслей. В 8 классе, с сентября стал пропускать уроки в школе, появились конфликты с классным руководителем- преподавателем русского языка и литературы. Стал тревожным, беспокойным, более замкнутым с родителями, появились колебания настроения; в тоже время, оставаясь один в комнате часто плакал. Суицидальные мысли появились в конце октября, стал распрашивать родного дядю о "методиках уйти из жизни". После очередного конфликта в школе и неаттестации по русскому языку и литературе тревога стала заметна уже родителям, появились стойкие нарушения сна по инсомническому типу. Дома постоянно ожидал звонка учителя, первым подходил к телефону. Перед родительским собранием, боясь наказания со стороны отца, написал "прощальное письмо" родителям, где "умолял простить его, жить не хотелось". 20 ноября выбросился с третьего этажа своей квартиры, доставлен скорой помощью в травматологическое отделение ДГБ с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга лёгкой степени, компрессионный перелом позвоночника. В больнице осмотрен психиатром: Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени, собственной личности. Без бреда и обманов восприятия. В контакт входит постепенно. Эмоционально напряжён в начале осмотра, далее эмоционально лабилен, на глазах слёзы, когда рассказывает о случившимся. Настроение снижено до субдепрессивного уровня, не достигающего степени гипотимии. Тревожен, беспокоен по поводу совершения суицидальной попытки, нахождения в больнице, нетранспортабельным положением, по поводу болевых ощущений. Объясняет свою попытку "невозможностью по-другому решить свои проблемы". Критика к поведению присутствует. Суицидальные мысли, высказывания на момент осмотра отсутствуют. Когнитивные функции грубо не снижены. Интеллектуально-мнестически на уровне возрастной нормы.

Тестирование по шкале HADS: уровень тревоги составил 21 балл, по шкале Тейлора 45 баллов. Был назначен атаракс в режиме монотерапии по 1/2 табл. 3 раза в день с постепенным повышением дозы до 1 табл. 3 раза в день после первых трёх дней терапии. В конце второй недели тестирован по шкале HADS: уровень тревоги 12 баллов, по шкале Тейлора 22 балла; на четвёртой недели терапии уровень тревоги по шкале HADS снизился до 5 баллов, по шкале Тейлора до 10 баллов. Одновременно с этим улучшилось настроение, стал хорошо засыпать вечером. В последствии тестирован психологом по опроснику Айзенка, проективным методикам рисунок человека и несуществующего животного: полученные данные указывают на психастенический радикал, в качестве защиты от тревоги может быть использовано суицидальное поведение.

Диагноз: Пролонгированная невротическая реакция у личности, акцентуированной по психастеническому типу. F 48.8. Незавершённый суицид.

Катамнез через два года: Длительное время находился в санатории с патологией опорно-двигательного аппарата, проходил курс реабилитации. Обучался в прежней школе на надомном обучении по рекомендации невролога, при усилении нагрузки быстро уставал, раздражался. Несколько улучшились отношения с отцом в семье. В дальнейшем посещал психотерапевтические занятия у психолога, при появлении тревожных переживаний получал гидроксизин (Атаракс) в дозе 75 мг/сутки.

Выводы.

1. Гидроксизин (Атаракс) в таблетированной форме по 25 мг является эффективным, хорошо переносимым транквилизатором с седативным и анксиолитическик эффектом. Препарат не обладает собственно антидепрессивным эффектом, но может улучшать настроение у пациентов с сочетанием в психическом состоянии тревоги и депрессии.

2. Отличительной особенностью препарата является преймущественное воздействие на разнообразные тревожные состояния в рамках различных нозологических единиц, независимо от диагностических критериев.

3. Атаракс наиболее эффективен при лечении лёгких и умеренно выраженных расстройств, что позволяет использовать его в детской и подростковой практике психиатров.

4. Ввиду отсутствия угнетения когнитивных функций и зависимости возможно использование гидроксизина (Атаракса) у детей с 5 лет жизни. При этом улучшается сон и снижается раздражительность.

5. Эффективные дозы препарата колеблются в широких пределах, в зависимости от возраста пациентов - от 25 до 100 мг/сутки.