На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнений целесообразность использования статинов при ишемической болезни сердца (ИБС), причем они приносят ощутимую пользу не только пациентам с гиперлипидемией, но и при практически нормальном уровне холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Так, в Британском исследовании защиты сердца относительное снижение числа сердечно-сосудистых инцидентов оказалось практически одинаковым у пациентов с уровнем ХС ЛПНП < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) и 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) (21,2% в первом случае и 20,1% во втором) [10].

Несмотря на то, что при любом исходном уровне холестерина статины приводят к его снижению, важно отметить и тот факт, что для них характерны не только гиполипидемические, но и нелипидные (плейотропные) эффекты. Так, они улучшают функцию эндотелия, обладают антитромботическим действием, стабилизируют покрышку атеросклеротической бляшки, снижают активность воспалительных процессов, угнетают процессы фиброза и гипертрофии миокарда, усиливают его перфузию и ангиогенез [20].

Один из наиболее важных моментов - способность статинов предотвращать инсульт. Недавно осуществленный мета-анализ клинических испытаний показал, что статины обладают способностью предотвращать инсульты не только у пациентов с ИБС, но и в других субпопуляциях (отношение шансов у пациентов с ИБС - 0,75, без ИБС - 0,77) [5]. При этом было выявлено, что снижение уровня холестерина другим способом (использование фибратов, полиненасыщенных жирных кислот, диеты) не обеспечивает достоверного снижения частоты инсульта. Таким образом, и в этом случае можно говорить о существенном вкладе плейотропных эффектов статинов в улучшение прогноза пациентов.

Безусловно, при назначении препаратов необходимо учитывать не только эффективность, но и безопасность их применения. Мета-анализ 10 масштабных исследований, включавших 79494 пациента, показал, что статины снижают не только частоту серьезных сердечно-сосудистых событий на 27%, а инсультов на 18%, но и общую смертность на 15%. При этом отмечено статистически недостоверное снижение на 4% смертности, не связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями [6]. Таким образом, можно говорить не только о высокой эффективности, но и о безопасности статинов в различных субпопуляциях пациентов (женщины и мужчины, пациенты с диабетом и без него, нормотензивные и гипертензивные, а также курильщики).

В результате препараты данного класса стали бесспорными лидерами фармацевтического рынка в развитых странах, что позволило говорить о них, как о "новом аспирине". Так, по данным на март 2004 г., объем продаж статинов в США составил 14,2 млрд. USD в год [14].

На сегодняшний день во всем мире на одно из первых мест по значимости среди заболеваний сердечно-сосудистой системы вышла сердечная недостаточность (СН). При этом на основе имеющихся данных ряд ведущих отечественных ученых уже высказывал мнение о том, что статины в дальнейшем могут стать частью комплексной терапии СН [1].

Субанализ ряда клинических испытаний показал, что статины снижают риск развития СН, в частности, после острого инфаркта миокарда (ИМ) [2, 17]. В этой связи необхо-димо отметить, что назначение препаратов в первые 24 часа госпитализации по поводу острого коронарного синдрома влечет за собой значительное улучшение клинических исходов по сравнению с началом применения в более поздние сроки [27].

В то же время популяционное исследование, проведенное в США, выявило, что лишь 36% пациентов с ИБС и СН получают статины, и это значительно меньше, чем у па-циентов с ИБС без признаков СН (52%) [28].

Во многом этот факт объясняется наличием сомнений по поводу целесообразности их назначения в данной клинической ситуации. Так, было показано, что низкий уровень холестерина коррелирует с ухудшением прогноза у пациентов с СН [12, 25]. Вследствие этого, казалось бы, снижение холестерина с помощью статинов может лишь усугубить ситуацию. Кроме того, препараты данного класса снижают концентрацию убихинона (коэнзима Q10), что может повлиять и на сократительную функцию желудочка, и на переносимость нагрузки [3].

Итак, однозначно оценить эффективность статинов у пациентов с сердечной недостаточностью нелегко. Это объясняется еще и тем, что в большинстве клинических испытаний наличие у пациента тяжелой СН являлось основанием для исключения его из исследования.

Какие же данные могут быть положены в основу при принятии решения в данной области? Безусловно, наиболее вероятны преимущества у пациентов с СН ишемической природы. В этом плане весьма важны результаты ретроспективного исследования, основанного на результатах клинического испытания OPTIMAAL [11].

Целью исследования являлось изучение влияния бета-блокаторов и статинов, а также их комбинации на частоту сердечно-сосудистых инцидентов у пациентов с СН, развившейся после острого инфаркта миокарда. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1
Относительное снижение частоты сердечно-сосудистых инцидентов у пациентов с ИМ и СН при приеме статинов (% по сравнению с отсутствием терапии) [11]

Инциденты	Терапия бета-блокаторами		Терапия статинами		Терапия бета-блокаторами и статинами
	Без коррекции по риск-факторам	С коррекцией по риск-факторам	Без коррекции по риск-факторам	С коррекцией по риск-факторам	Без коррекции по риск-факторам	С коррекцией по риск-факторам
Сердечно-сосудистая смерть	45,3*	28,2*	56,2*	29,1*	73,1*	49,5*
Госпитализация по любым причинам	6,2	4,0	10,8*	9,0**	16,5	13,5**
Смертность	46,1*	30,6*	55,2*	26,1*	72,7*	48,3*
Реанимация после остановки сердца/ внезапная сердечная смерть	36,7*	21,9**	41,7*	12,4	59,3*	30,3**
Инсульт	-1,4	-14,8	34,4*	16,3	29,3	3,3
Повторный инфаркт	16,5**	6,1	30,6*	18,2**	38,5*	22,2

* p < 0,001 по сравнению с отсутствием терапии **p < 0,05 по сравнению с отсутствием терапии

Как видно из таблицы, статины обеспечивают достоверное снижение сердечно-сосудистой и общей смертности, а также частоты повторного инфаркта. При этом комбинированная терапия оказалась еще более эффективной по сравнению с монотерапией бета-блокаторами или статинами.

Безусловно, исследование имеет ряд ограничений. Прежде всего, его дизайн не позволил обеспечить рандомизацию, и пациенты с более хорошим прогнозом, вероятно, чаще получали комбинированную терапию. Кроме того, данная подгруппа пациентов характеризовалась более молодым возрастом по сравнению с пациентами, не получавшими терапии, а следовательно, имела более хороший прогноз. Однако достоверные различия между группами сохраняются и после корректировки полученных результатов по основным риск-факторам. Таким образом, можно говорить о существенных преимуществах, обеспечиваемых статинами пациентам с СН ишемической этиологии.

Однако и при других механизмах развития заболевания терапия статинами оказывается весьма эффективной. В этом плане интересно когортное исследование, включавшее 551 пациента с СН (фракция выброса левого желудочка - ФВЛЖ - 25±7%) [13]. Статины получали 45% пациентов (73% пациентов с ИБС и 22% пациентов без ИБС). Пациенты, получавшие статины, были значительно старше (57 против (vs) 48 лет) и намного чаще были больны диабетом (33 vs 16%) и артериальной гипертензией (64 vs 43%) по сравнению с контрольной группой. При этом величина ФВЛЖ и концентрация холестерина были одинаковыми в обоих случаях.

Результаты исследования оказались весьма обнадеживающими. Так, использование статинов (более чем в половине случаев пациенты получали аторвастатин) позволило повысить выживаемость без необходимости срочной трансплантации сердца у пациентов с ИБС с 72 до 91%, а у пациентов с СН неишемической природы - с 63 до 81%. Корректировка по факторам риска не влияла на основные результаты и подтвердила, что терапия статинами является независимым предиктором повышения выживаемости (отношение шансов - 0,41).

Аналогичный анализ был проведен по результатам исследования PRAISE, включавшего 1153 пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью(ФВЛЖ<30%). После корректировки по возрасту, полу, курению, этиологии СН, ФВЛЖ, классификации по NYHA и наличию диабета можно говорить о снижении риска смерти на 62% в группе, получавшей статины (69% пациентов получали ловастатин). В результате терапия пяти пациентов с СН статинами в течение года позволяла предотвратить 1 дополнительную смерть.

Анализ в подгруппах показал, что снижение риска смерти характерно для терапии статинами при СН как ишемической, так и неишемической природы (корректированное по основным факторам риска отношение шансов - 0,40 и 0,25, соответственно), независимо от наличия или отсутствия диабета (отношение шансов - 0,37 в первом случае и 0,40 - во втором). При этом для более тяжелой СН (NYHA IV) характерна более высокая эффективность терапии статинами, чем для СН с NYHA IIIB (отношение шансов 0,13 по сравнению с 0,45) [21].

В рандомизированном клиническом испытании, включавшем 63 пациентов с дилатационной кардиомиопатией, краткосрочная (14 недель) терапия низкими (5-10 мг/сутки) дозами симвастатина улучшала функциональный класс по NYHA и ФВЛЖ по сравнению с плацебо [22]. Так, ФВЛЖ до начала исследования составляла в группе статинов 34±4%, в группе плацебо - 33±5%. Через 14 недель в группе плацебо она не изменилась, а в группе статинов увеличилась до 41±4%, причем было достигнуто статистически достоверное различие по сравнению с контролем(P<0,05).

Часто возникают сомнения по поводу целесообразности назначения статинов пожилым пациентам. В обсервационном исследовании ELIAGE, осуществленном во Франции и включавшем пациентов в возрасте 70 лет и старше (средний возраст - 76 лет), было показано, что 72% пациентов с ИБС получали гиполипидемические препараты, среди которых 85% составляли статины [24]. Авторы исследования сделали вывод о недостаточно активно проводимой терапии у данной категории пациентов, но очевидно, что в России на сегодняшний день ситуация намного хуже, и указанный уровень будет достигнут еще не скоро.

В ретроспективном когортном исследовании, проведенном в Канаде, было показано, что частота назначения статинов после 66 лет снижается на 6,4% с увеличением возраста пациентов на 1 год [18]. Снижение частоты назначения статинов у пожилых пациентов после острого коронарного синдрома отмечалось также в Швейцарии и Великобритании [7, 15].

В связи с этим возникает вопрос: будет ли оправданным назначение статинов пожилым пациентам с СН? В уже упоминавшемся выше исследовании D. Mozaffarian с со-авт. (2004) было показано, что статины снижают смертность пациентов с СН, независимо от возраста (корректированное по факторам риска отношение шансов - 0,22 в возрасте 60 лет и младше, 0,44 в возрасте 61-69 лет и 0,43 в возрасте 70 лет и старше).

Одно из наиболее интересных в данном отношении обсервационных исследований проведено в Канаде. Оно включало пациентов в возрасте 66-85 лет без сопутствующих онкологических заболеваний, госпитализированных по поводу СН. Средний возраст пациентов - 76,5 лет. В течение 7 лет наблюдения смерть, острый ИМ и инсульт отмечались в группе пациентов, получавших статины, значительно реже, чем в контрольной группе (отношение шансов - 0,72). Наиболее выражены преимущества были в отношении общей смертности (отношение шансов - 0,67). Достоверного снижения в частоте ИМ и инсульта выявлено не было, хотя и очевидна тенденция к снижению частоты инцидентов (отношение шансов - 0,81 в обоих случаях). Таким образом, и это исследование продемонстрировало способность статинов к снижению смертности в группе пожилых пациентов с СН [26].

Каковы же возможные механизмы положительного влияния препаратов данного класса у пациентов с СН? Прежде всего, статины могут снизить частоту острого коронарного синдрома при СН ишемической природы. Кроме того, недавно в клиническом испытании, осуществленном в Германии, было продемонстрировано, что дисфункция эндотелия - один из неблагоприятных прогностических факторов при СН, влекущий за собой увеличение частоты госпитализации по причине декомпенсации, а также смерти вследствие сердечно-сосудистых причин [9]. Таким образом, статины, улучшающие функцию эн-дотелия путем потенцирования синтеза NO [19], обеспечивают и улучшение прогноза пациентов.

Возможно, статины оказывают позитивное влияние и в плане антиаритмического действия. Об этом косвенно свидетельствует тот факт, что у пациентов с опасной для жизни желудочковой аритмией в анамнезе при наличии ИБС и ФВЛЖ менее 40%, частота повторной желудочковой аритмии снижается при приеме статинов на 60% [12]. Это согласуется со снижением частоты внезапной сердечной смерти, отмеченной в исследовании K. Node с соавт. (2003) (отношение шансов, корректированное по возможным риск-факторам, - 0,48).

Известно, что СН характеризуется повышением концентрации маркеров системного воспаления - фактора некроза опухоли и интерлейкинов - являющихся предикторами прогрессирования заболевания и смерти [4, 16]. Вероятно, противовоспалительные и иммуномодулирующие эффекты статинов - еще один механизм влияния на исход заболевания.

Наконец, статины могут влиять на процесс ремоделирования путем ингибирования матриксных металлопротеаз, играющих важную роль в прогрессировании СН [8].

В настоящее время проводится целый ряд рандомизированных исследований, посвященных анализу эффективности статинов в этой клинической ситуации [23]. В данном контексте можно упомянуть CORONA (Controlled ROsuvastatin Multi-national Trial in Heart Failure) - долгосрочное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое международное исследование, изучающее эффект низких доз (10мг в сутки) розувастатина при СН ишемической природы у пациентов пожилого возраста (60 лет и старше).

Несомненный интерес представляет и GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico-Heart Failure) - итальянское исследование, сравнивающее эффект розувастатина и n-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с СН любой этиологии. Исследование UNIVERSE (Rosuvastatin impact on Ventricular remodelling Lipids and Cytokines) проводится в Австралии и изучает влияние розувастатина на сердечное ремоделирование при СН.

Таким образом, на сегодняшний день статины доказали свою безопасность у пациентов с СН ишемической и неишемической природы, в том числе, пожилого возраста, причем имеющиеся в нашем распоряжении данные позволяют предполагать наличие позитивного влияния препаратов на исход заболевания.


1. Агеев Ф.Т., Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения // РМЖ.- 2000.- №8.- С.15-16.

2. Aronow W.S., Ahn C. Frequency of congestive heart failure in older persons with prior myocardial infarction and serum low-density lowering drug // Am. J. Cardiol.- 2002.- Vol.90.- Р.147-149.

3. Ashton E., Liew D., Krum H. Should patients with chronic heart failure be treated with "statins"? // Heart Fail Monit.- 2003.- Vol.3.-P.82-86.

4. Blum M., Miller H. Pathophysiological role of cytokines in congestive heart failure // Annu. Rev. Med.- 2001.- Vol.52.- P.15-27.

1. Briel M., Studer M., Glass T., Bucher H. Effects of statins on stroke prevention in patients with and without coronary heart disease: a meta-analysis of randomized controlled trials // Am. J. Med.- 2004.- Vol.117, №8.- P.596-606.

6. Cheung B., Lauder I., Lau C., Kumana C. Meta-analysis of large randomized controlled trials to evaluate the impact of statins on cardiovascular outcomes // Br. J. Clin. Pharma-col.- 2004.- Vol.57, №5.- P.640-651.

1. Collinson J., Bakhai A., Flather M., Fox K. The management and investigation of elderly patients with acute coronary syndromes without ST elevation: an evidence-based ap-proach? Results of the Prospective Registry of Acute Ischaemic Syndromes in the United Kingdom (PRAIS-UK) // Age and Ageing.- 2005.- Vol.34, №1.- P.61-66.

8. Ducharme A., Frantz S., Aikawa M., et al. Targeted deletion of matrix metalloproteinase-9 attenuates left ventricular enlargement and collagen accumulation after experimental myocardial infarction // J. Clin. Invest.- 2000.- Vol.106.- P.55-62.

9. Fischer D., Rossa S., Landmesser U., et al. Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure is independently associated with increased incidence of hospitalization, cardiac transplantation, or death // Eur. Heart J.- 2005.- Vol.26.- P.65-69.

10. Heart Protection Study Colloborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cho-lesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial // Lancet.- 2002.- Vol.360.- P.7-22.

11. Hognestad A., Dickstein K., Myhre E. et al. Effect of combined statin and beta-blocker treatment on one-year morbidity and mortality after acute myocardial infarction associ-ated with heart failure //Am. J Cardiol.- 2004.- Vol.93, №5.- P.603-606.

12. Horwich T., Hamilton M., MacLellan W., Fonarow G. Low serum total cholesterol is associated with marked increase in mortality in advanced heart failure // J. Card. Fail.- 2002.- Vol.8.- P.216-224.

1. Horwich T., MacLellan W.R., Fonarow G. Statin therapy is associated with improved survival in ischemic and non-ischemic heart failure // J.Am.Coll.Cardiol.- 2004.- Vol.43, №4.- P.642-648.

14. IMS Health, IMS National Sales Perspectives, May 2004.

15. Jenni D., Osterwalder R., Osswald S., Buser P., Pfisterer M. Evidence for age-based rationing in a Swiss university hospital // Swiss Med. Wkly.- 2001.- Vol.131, №43-44.- P.630-634.

16. Kapadia S., Dibbs Z., Kurelmeyer K., et al. The role of cytokines in the failing human heart // Cardiol.Clin.- 1998.- Vol.16.- P.645-656.

17. Kjekshus J., Pedersen T., Olsson A. et al. The effects of simvastatin on the incidence of heart failure // J. Card. Fail.- 1997.- Vol.3.- P.249-254.

18. Ko D., Mamdani M., Alter D. Lipid-Lowering Therapy With Statins in High-Risk Elderly Patients. The Treatment-Risk Paradox // JAMA.- 2004.- Vol.291.- P.1864-1870.

19. Landmesser U., Engberding N., Bahtmann F.H., et al. Statin-induced improvement of endothelial progenitor cell mobilization, myocardial revascularization, left ventricular func-tion, and survival after experimental myocardial infarction requires endothelial nitric oxide synthase // Circulation.- 2004.- Vol.110.- P.933-939.

1. Liao J.K. Statin therapy for cardiac hypertrophy and heart failure // J. Investig. Med.- 2004.- Vol.52, №4.- P.248-253.

21. Mozaffarian D., Nye R., Levy W. Statin therapy is associated with lower mortality among patients with severe heart failure // Am. J. Cardiol.- 2004.- Vol.93, №9.- P.1124-1129.

22. Node K., Fujita M., Kitakaze M. et al. Short-term statin therapy improves cardiac function and symptoms in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy // Circulation.- 2003.- Vol.108.- P.839-843.

23. Packard C. Improving outcomes through statin therapy - a review of ongoing trials // European Heart Journal.- 2004.- Vol.6, Suppl.A.- P.A28-A31.

24. Philippe F., Danchin N., Quentzel S., Cambou J.P. Utilization of the principle therapeutic classes for cardiovascular prevention in elderly patients seen by cardiologists. The ELIAGE survey // Ann. Cardiol. Angeiol.- 2004.- Vol.53, №6.- P.339-346.

25. Rauchhaus M., Clark A., Doehner W., et al. The relationship between cholesterol and survival in patients with chronic heart failure // J. Am. Coll. Cardiol.- 2003.- Vol.42, №11.- P.1933-1940.

26. Ray J.G., Gong Y., Sykora K., Tu J. Statin Use and Survival Outcomes in Elderly Patients With Heart Failure // Arch. Intern. Med.- 2005.- Vol.165.- P.62-67.

27. Saab F.A., Eagle K.A., Kline-Rogers E. et al. Comparison of outcomes in acute coronary syndrome in patients receiving statins within 24 hours of onset versus at later times // Am. J. Cardiol.- 2004.- Vol.94, №9.- P.1166-1168.

28. Sueta C.A., Massing M.W., Chowdhury M., et al. Undertreatment of hyperlipidemia in patients with coronary artery disease and heart failure // J. Card. Fail.- 2003.- Vol.9, №1.- P.36-41.