Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее часто встречающийся у взрослых пациентов тип аритмии. ФП - заболевание преимущественно пожилых пациентов: частота ее выявления удваивается каждые 10 лет, начиная с 55-летнего возраста. В настоящее время возраст около 70% пациентов находится в диапазоне от 65 до 85 лет. Ситуация осложня-ется тем, что прочие заболевания сердца (поражения митрального клапана, артериальная гипертензия - АГ, сердечная недостаточность - СН, ишемическая болезнь сердца - ИБС) отсутствуют лишь у 10% пациентов. Частота госпитализации по поводу ФП возросла в США за период с 1985 по 1999 гг. в 2,5 раза. Частота наиболее серьезного осложнения ФП - инсульта составляет 5-7% в год, хотя адекватная антикоагуляция позволяет снизить ее до 1% [Singh, 2003].
Основа лечения и профилактики осложнений ФП - контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС), адекватная антикоагуляция и контроль сердечного ритма.
Контроль ритма или контроль частоты?
Один из вопросов, активно обсуждавшихся в последнее время в медицинской печати, - какой подход более оправдан - контроль ритма или контроль частоты сокращений желудочков ? Проведен ряд клинических испытаний, целью которых являлось решение этого вопроса (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительная эффективность стратегий контроля ритма и контроля частоты
Стратегия контроля | n | Длительность, мес | Синусовый ритм, % | Частота госпитализации, % | Смертность, % |
AFFIRM (2002 г.) |
Частота | 2027 | 42 | 35 | 73 | 21 |
Ритм | 2033 | 63 | 80 | 24 |
RACE (2002 г.) |
Частота | 256 | 27 | 10 | Н.д. | 17 |
Ритм | 266 | 39 | Н.д. | 13 |
STAF (2003 г.) |
Частота | 100 | 22 | 0 | 26,0 | 5,0 |
Ритм | 100 | Н.д. | 54,0 | 2,5 |
PIAF (2000 г.) |
Частота | 125 | 12 | 10 | 24,0 | 1,6 |
Ритм | 127 | 56 | 68,5 | 1,6 |
Hot Cafe (2003 г.) |
Частота | 101 | 20 | Н.д. | 12,0 | 1,0 |
Ритм | 104 | 63,5 | 74,0 | 2,9 |
Результаты мета-анализа их результатов [de Denus et al., 2005] позволяют говорить о сравнимой эффективности этих стратегий (общая смертность - 13,0% в группе контроля ритма и 14,6% в группе контроля частоты; p=0,09). При этом контроль ЧСС влечет за собой снижение частоты госпитализаций и характеризуется меньшим количеством побоч-ных эффектов по сравнению с контролем ритма. Частота ишемического инсульта и каче-ство жизни, по результатам мета-анализа, достоверно не различаются. В то же время, в ряде исследований (Hot Cafe, PIAF) переносимость нагрузки в группе контроля ритма бы-ла несколько выше. Показано и улучшение переносимости нагрузки при контроле ритма у пациентов с сопутствующей СН (субанализ исследования AFFIRM) [Chung et al., 2005].
Основные преимущества и недостатки этих подходов представлены в табл. 2.
Таблица 2
Характеристика различных подходов к ведению пациентов с ФП
[по Iqbal et al., 2005]
Контроль ритма | Контроль частоты |
Преимущества |
- Улучшает симптоматику
- Увеличивает переносимость нагрузки
- Улучшает гемодинамику
- Меньше потребность в антикоагуляции
| - Меньше частота госпитализаций
- Выше эффективность затрат
- Риск инсульта - как при контроле ритма
- Смертность - как при контроле ритма
|
Недостатки |
- Побочные эффекты
- Более высокая стоимость
- Высокая частота рецидивов
- Увеличение частоты госпитализаций
| - Риск нарушений коагуляции
- Симптомы персистирующей аритмии
- Ремоделирование предсердий
- Риск обратимого нарушения функции левого желудочка (тахикардиомиопатии)
|
В настоящее время контроль частоты с адекватной антикоагуляцией - оптимальная стратегия, применимая у большинства пациентов с ФП. Целевой уровень ЧСС варьирует в зависимости от возраста. Как правило, ЧСС должна поддерживаться в пределах 60-90 ударов/мин в покое и 90-115 ударов/мин при нагрузке.
Если говорить об отдельных группах пациентов, преимущества контроля частоты были продемонстрированы у пациентов старше 65 лет, а также у пациентов без застойной сердечной недостаточности или с ИБС (исследование AFFIRM) [Snow et al., 2003]. В ис-следовании RACE выявлена тенденция с увеличению общей смертности при контроле ритма у пациентов с АГ и женщин [Rienstra et al., 2005]. В то же время, контроль ритма может рассматриваться как предпочтительная стратегия у отдельных пациентов, исходя из выраженности симптомов, переносимости нагрузки и с учетом мнения самого пациента.
Что касается выбора препарата, применяемого для контроля частоты, доказательства эффективности как в покое, так и при нагрузке существуют для бета-адреноблокаторов (атенолола и метопролола) и блокаторов медленных кальциевых каналов (дилтиазема и верапамила). Дигоксин эффективен лишь у пациентов, находящихся в состоянии покоя, и поэтому его использование рекомендуется только в качестве второй линии терапии. В случае отсутствия эффекта монотерапии, можно рекомендовать исполь-зование дигоксина с дилтиаземом, атенололом или бетаксололом, так как эффективность данных комбинаций также была подтверждена контролируемыми исследованиями [Snow et al., 2003].
Фармакологическая кардиоверсия
Каким образом можно осуществить кардиоверсию при пароксизме ФП?
Прежде всего, необходимо учитывать достаточно высокую вероятность спонтаной конверсии, достигающую 76-92% за 48 ч (табл. 3) [Capucci et al., 2003]. Эффектив-ность электрической кардиоверсии составляет около 90%. Риск тромбоэмболии в случае электрической и медикаментозной кардиоверсии сравним.
Таблица 3
Эффективность антиаритмиков в плане восстановления синусового ритма при пароксизмах ФП [Capucci et al., 2003]
Препарат | Путь введения | Время до наступления эффекта, ч | Эфф-ть, % | Побочные действия, % |
Хинидин | П/о | < 24 | 59-92 | 3-46 |
Прокаинамид | В/в | < 1,5 | 43-88 | 2-12 |
Пропафенон | В/в | <4 | 43-89 | 0-17 |
П/о | <5 | 72-86 | 10-14 |
Амиодарон | В/в | <12 | 25-89 | 7-27 |
Соталол | В/в | <4 | 31-85 | 10-20 |
Эсмолол | В/в | <40 мин | 6-50 | 14-19 |
Ибутилид | В/в | <90 мин | 18-48 | 4 |
Плацебо | - | <12 | 35-45 | - |
- | <24 | 55-85 | - |
- | <48 | 76-92 | - |
Часто возникает вопрос, нужна ли антиаритмическая терапия до проведения электрической кардиоверсии. Из 8 РКИ, посвященных решению этого вопроса, в 7 не было выявлено увеличения эффективности при использовании хинидина, пропафенона или соталола. Одно исследование показало увеличение эффективности при использовании ибутилида, но при этом увеличился риск возникновения желудочковых аритмий. Таким образом, в настоящее время предварительное использование антиаритмических препаратов можно считать нецелесообразным.
Что касается фармакологической кардиоверсии, мета-анализ РКИ [McNamara et al., 2003] показал, что наиболее надежным эффектом в данной клинической ситуации обладают ибутилид, пропафенон и амиодарон. Менее надежные доказательства имеются в отношении хинидина, доказательства же эффективности в данной ситуации соталола, по данным мета-анализа, явно недостаточны.
Отдельно осуществлен мета-анализ результатов 6 исследований амиодарона по сравнению с плацебо и 7 исследований амиодарона по сравнению с антиаритмиками класса IС [Chevalier et al., 2003]. Амиодарон оказался достоверно более эффективным по сравнению с плацебо через 8 и 24 ч (ОШ - 1,23 и 1,44, соответственно). В то же время, по сравнению с антиаритмиками класса IC амиодарон был достоверно менее эффективным через 8 ч (ОШ - 0,67; p<0,001) (что согласуется с более медленным развитием эффекта) и равноэффективным через 24 ч (ОШ - 0,95; р = 0,50).
Важнейший побочный эффект антиаритмической терапии при кардиоверсии - пируэтная тахикардия (torsades de points). Из табл. 4 видно, что ее частота минимальна при назначении амиодарона. Достаточно редко (менее, чем в 2% случаев) она возникает при назначении пропафенона и соталола. Максимальная же частота данных эпизодов отмечается при использовании ибутилида и хинидина.
Таблица 4
Эффективность и побочные действия препаратов, применяемых для кардиоверсии при ФП [McNamara et al., 2003]
Уровень доказательств | Препарат | Кол-во исследований (пац-тов в группе лечения) | Кардиоверсия по сравнению с контролем (ОШ) | Частота желудочковых аритмий, % |
Высокий | Ибутилид | 4 (552) | 30,7 (p<0,01) | 0-9 |
Пропафенон | 14 (680) | 3,9 (p<0,01) | 0-2 |
Амиодарон | 15 (484) | 3,2 (p<0,01) | 0 |
Умеренный | Хинидин | 3 (99) | 2,9 (p=0,02) | 0-12 |
Неопределенный | Соталол | 3 (115) | 1,1 (p>0,2) | 0-2 |
Какова оптимальная длительность антиаритмической терапии после кардиоверсии? В качестве иллюстрации к ответу на этот вопрос приведем результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, включавшего 161 пациента с персистирующей (длительность > 72 ч) ФП [Channer et al., 2004]. В исследовании сравнивали короткий курс амиодарона после кардиоверсии (200 мг/сут 8 недель) и длительный курс - 52 недели. В обоих случаях до осуществления электрической кардиоверсии назначали амиодарон в дозе 400 мг 2 р. в сутки в течение 2 недель.
Таблица 5
Длительность назначения амиодарона для профилактики рецидивов ФП после электрической кардиоверсии
Параметр | 8 недель | 52 недели | Плацебо |
Спонтанное восстановление синусового ритма до кардиоверсии, % | 21 | 0 |
Частота синусового ритма через 8 нед, % | 51 | 16 |
Частота синусового ритма через 52 нед, % | 32 | 49 | 5 |
(р=0,085) | - |
Результаты исследования (табл. 5) показали, что краткосрочный курс достоверно не отличается по эффективности от длительного курса. Вследствие этого, во многих случаях можно ограничиться 8 неделями.
Необходимо отметить, что одно из важнейших ограничений при осуществлении кардиоверсии - достаточно высокая частота рецидивов. Так, даже при использовании максимально эффективного препарата - амиодарона - синусовый ритм удается поддержать в течение года лишь у 50-73% пациентов.
Поддерживающая антиаритмическая терапия
Если симптомы ФП существенно ухудшают качество жизни пациентов, а вследствие этого, стратегия поддержания частоты сердечных сокращений неоптимальна, выбор антиаритмика должен, в первую очередь, определяться наличием сопутствующих заболеваний и возможными побочными эффектами препарата (табл. 6). Амиодарон характеризу-ется максимальной эффективностью, но при этом и максимальной выраженностью некар-диальных побочных эффектов (легочная токсичность, гипо- и гипертиреоидизм). В то же время, он наиболее безопасен у пациентов с СН и гипертрофией левого желудочка. У па-циентов с ИБС наиболее безопасные варианты антиаритмической терапии - амиодарон и соталол.
Таблица 6
Эффективность антиаритмиков в плане поддержания синусового ритма
[по Capucci et al., 2003]
Препарат | Основные противопоказания | Специальные показания | Эфф-ть, % |
6 мес | 12 мес |
Амиодарон (700-2000 мг/нед) | Гипертиреоидизм | ЗСН, ГЛЖ | 75-78,5 | 50 - 73 |
Хинидин (600-1500 мг/сут) | - | - | 27-58 | 23 - 51 |
Прокаинамид (1000-4000 мкг/сут) | СН | - | - | 25 |
Пропафенон (450-900 мг/сут) | СН, ИБС | Идиопатическая ФП | - | 35 - 40 |
Соталол (240-320 мг/сут) | Бронхоспастические заболевания, синусовая брадикардия | АГ | 46-50 | 37 - 46 |
Один из наиболее дискуссионных вопросов - выбор антиаритмиков у пациентов с сердечной недостаточностью. В рекомендациях ACC/AHA по лечению СН (2005) указано, что только амиодарон и дофетилид (в России не зарегистрирован) не оказывают негатив-ного влияния на выживаемость пациентов с СН. Действительно, исследование SCD-HeFT, включавшее 2521 пациента с ХСН II-III класса по NYHA (ФВЛЖ Ј 35%) и продолжавшееся в течение 45,5 мес., показало, что амиодарон не влияет на общую смертность по сравнению с плацебо (28% vs 29%) [Bardy et al., 2005]. В ряде исследований показано не только антиаритмическое действие амиодарона, но и увеличение ФВЛЖ при его применении у пациентов с СН.
В то же время, в рекомендациях указывается, что амиодарон не должен рассматриваться в качестве рутинного компонента терапии пациентов с СН. При этом, однако, он остается наиболее безопасной и эффективной альтернативой в тех случаях, когда анти-аритмическая терапия необходима для предотвращения рецидивов ФП или симптомати-ческих желудочковых аритмий. Другие антиаритмики, за исключением бета-адреноблокаторов, редко используются при СН, но иногда могут применяться, если амио-дарон неэффективен или отменяется из-за токсических эффектов
Мета-анализ 35 РКИ по поддержанию синусового ритма после кардиоверсии при ФП [McNamara et al., 2003] показал, что частота желудочковых аритмий максимальна при назначении хинидина (табл. 7). Наиболее безопасный в этом плане препарат - амиодарон. Несмотря на выраженные побочные эффекты, именно для него характерна минимальная частота отмены или снижения дозы.
Таблица 7
Результаты рандомизированных контролируемых исследований по поддержанию синусового ритма после кардиоверсии при ФП [McNamara et al., 2003]
Уровень доказательств | Препарат | Кол-во исследований (пац-тов в группе лечения) | Кардиоверсия по сравнению с контролем (ОШ) | Частота желудочковых аритмий, % | Прекращение приема или снижение дозы, % |
Высокий | Амиодарон | 2 (173) | 6,8 (p<0,01) | 0 | 0-9 |
Пропафенон | 4 (228) | 3,0 (p<0,01) | 0-3 | 3-25 |
Соталол | 4 (363)) | 2,5 (p<0,01) | 0-5 | 5-13 |
Умеренный | Хинидин | 4 (218) | 2,7 (p=0,02) | 0-12 | 4-58 |
Отдельно проанализирована эффективность антиаритмических препаратов после электрической кардиоверсии (табл. 8).
Таблица 8
Поддержание синусового ритма после электрической кардиоверсии
[Capucci et al., 2003]
Препарат | Синусовый ритм, % |
1 мес | 3 мес | 6 мес | 12 мес |
Хинидин | 65 | 44-75 | 27-58 | 23-51 |
Пропафенон | 54 | 44 | 40 | Н.д. |
Амиодарон | Н.д. | Н.д. | 75-78,5 | 50-73 |
Метопролол | Н.д. | Н.д. | 51 | Н.д. |
Соталол | Н.д. | 44-50 | 46-50 | 37-46 |
Плацебо | 58 | 15-56 | 19-35 | 0-45 |
Очевидно, что и в этом случае максимальной эффективностью обладает амиодарон.
Одно из последних исследований, в котором сравнивалась эффективность амиодарона и соталола в качестве поддерживающей терапии после кардиоверсии (SAFE-T), включало 665 пациентов с персистирующей формой ФП [Singh et al., 2005]. Результаты исследования представлены в табл. 9.
Таблица 9
Результаты исследования SAFE-T
Параметр | Амиодарон | Соталол | Плацебо |
Частота спонтанной конверсии (28 дней), % | 27,1 | 24,2 | 0,8 |
Неэффективность электрической кардиоверсии, % | 27,7 | 26,5 | 32,1 |
Промежуток времени до рецидива ФП (все пац-ты) | 487 дней | 74 дня | 6 дней |
Промежуток времени до рецидива ФП (пац-ты с ИБС) | 569 дней | 468 дней | 16 дней |
В популяции в целом амиодарон оказался достоверно более эффективным по сравнению с соталолом. Анализ в субпопуляции пациентов с ИБС также выявил тенденцию к увеличению промежутка времени до рецидива ФП при применении амиодарона, хотя различия не достигали степени статистической достоверности. Одновременно результаты исследования показали, что восстановление и поддержание синусового ритма достоверно повышают качество жизни и переносимость нагрузки. В популяции в целом амиодарон оказался достоверно более эффективным по сравнению с соталолом. Анализ в субпопуляции пациентов с ИБС также выявил тенденцию к увеличению промежутка времени до рецидива ФП при применении амиодарона, хотя различия не достигали степени статистической достоверности. Одновременно результаты исследования показали, что восстановление и поддержание синусового ритма достоверно повышают качество жизни и переносимость нагрузки.
Антиаритмические препараты в кардиохирургии
Отдельный вопрос - использование антиаритмиков у кардиохирургических пациентов. В рекомендациях по профилактике и лечению послеоперационной ФП в кардиохи-рургии (American College of Chest Physicians Guidelines, 2005) говорится о том, что выбор антиаритмика при ФП должен определяться характеристиками пациента. У пациентов со сниженной функцией ЛЖ при ФП без необходимости срочной электрической кардиовер-сии целесообразно использовать амиодарон. У пациентов с ИБС без СН рекомендовано использование соталола или антиаритмиков 1А класса. Что касается контроля частоты, I линия терапии послеоперационной ФП - бета-адреноблокаторы, II линия - блокаторы медленных кальциевых каналов [Martinez E., 2005].
В качестве средств профилактики ФП у пациентов после кардиохирургических вмешательств эффективны бета-адреноблокаторы, соталол и амиодарон [Bradley D. et al., 2005].
Так, ретроспективное когортное исследование, включавшее 2046 пациентов (Хартфордский госпиталь, США), показало, что периоперационное назначение амиодарона снижает частоту послеоперационной ФП (23,1% vs 29,9% в группе контроля; р=0,05) и длительность госпитализации (на 3,0 дня; р=0,003) [Perkerson et al., 2005].
Мета-анализ 15 исследований, включавших 2941 пациента, также показал, что назначение амиодарона позволяет достоверно снизить частоту послеоперационной ФП, инсульта и длительность госпитализации (табл. 10) [Gillespie et al., 2005].
Таблица 10
Влияние амиодарона на исход кардиохирургических вмешательств
Параметры | ОШ (амиодарон vs контроль) |
Частота послеоперационной ФП | 0,50 (0,42-0,60) |
Частота инсульта | 0,47 (0,23-0,96) |
Длительность госпитализации | 0,73 (0,51-0,95) |
Открытым остается вопрос об оптимальной продолжительности профилактики ФП. Большинство протоколов исследований предусматривали назначение антиаритмиков в течение 4-6 недель.
Анализ результатов проспективного рандомизированного исследования, включав-шего 129 пациентов с впервые возникшей после аортокоронарного шунтирования ФП и восстановленным синусовым ритмом, показал, что недельный курс по эффективности не уступает 6-недельному (через 10 недель - 82% и 88% пациентов с синусовым ритмом, со-ответственно) [Izhar et al., 2005].
В заключение необходимо отметить, что к настоящему времени созданы и новые антиаритмические препараты, применимые при ФП, которые в ближайшее время могут появиться на российском фармацевтическом рынке. К ним, в частности, относится анти-аритмик III класса дронедарон, близкий к амиодарону по эффективности, но являющийся более безопасным.
Литература
1. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult-Summary Article. A Report of the American College of Cardiol-ogy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46:1116-1143.
2. Bardy G., Lee K., Mark D., et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter-Defibril-lator for Congestive Heart Failure // N. Engl. J. Med. 2005; 352: 225 - 237.
3. Bradley D., Creswell L., Hogue C., et al. Pharmacologic Prophylaxis. American College of Chest Physicians Guidelines for the Prevention and Management of Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery // Chest 2005;128:39S-47S
4. Capucci A., Aschieri D. Antiarrhythmic drug therapy: what is certain and what is to come // European Heart Journal Supplement 2003; 5 (Suppl. H): H8-H18.
5. Channer K., Birchall A., Steeds R., et al. A randomized placebo-controlled trial of pre-treatment and short- or long-term maintenance therapy with amiodarone supporting DC cardioversion for persistent atrial fibrillation // Eur. Heart J. 2004; 25: 144 - 150.
6. Chevalier Ph., Durand-Dubief A., Burri H., Cucherat M. Amiodarone versus placebo and class ic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a meta-analysis // J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41:255-262.
7. Chung M., Shemanski L., Sherman D., et al. Functional Status in Rate- Versus Rhythm-Control Strategies for Atrial Fibrillation. Results of the Atrial Fibrillation Follow-Up In-vestigation of Rhythm Management (AFFIRM) Functional Status Substudy // J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46:1891-1899.
8. de Denus S., Sanoski C., Carlsson J., et al. Rate vs Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation. A Meta-analysis // Arch. Intern. Med. 2005;165 (3):258-262.
9. Gillespie E., Coleman C., Sander S., et al. Effect of Prophylactic Amiodarone on Clinical and Economic Outcomes After Cardiothoracic Surgery: A Meta-Analysis // Ann. Phar-macother. 2005; 39: 1409 - 1415.
10. Iqbal M., Taneja A., Lip G., Flather M. Recent developments in atrial fibrillation // BMJ 2005; 330: 238-243.
11. Izhar U., Ad N., Rudis E., et al. When should we discontinue antiarrhythmic therapy for atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting? A prospective randomized study // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 129:401-406.
12. Martinez E., Bass E., Zimetbaum P. Pharmacologic Control of Rhythm. American Col-lege of Chest Physicians Guidelines for the Prevention and Management of Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery // Chest 2005; 128: 48S-55S.
13. Martinez E., Epstein A., Bass E. Pharmacologic Control of Ventricular Rate. American College of Chest Physicians Guidelines for the Prevention and Management of Postop-erative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery // Chest 2005;128:56S-60S
14. McNamara R., Tamariz L., Segal J., Bass E. Management of atrial fibrillation: review of the evidence for the role of pharmacologic therapy, electrical cardioversion, and echocar-diography // Ann. Intern. Med. 2003; 139: 1018-1033.
15. Perkerson K., Gillespie E., White C., et al. Impact of prophylactic amiodarone on length of hospital stay, stroke, and atrial fibrillation after cardiothoracic surgery // Pharmaco-therapy 2005; 25(3): 320-4.
16. Rienstra M., Van Veldhuisen D., Hagens V. Gender-Related Differences in Rhythm Control Treatment in Persistent Atrial Fibrillation. Data of the Rate Control Versus Elec-trical Cardioversion (RACE) Study // J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46: 1298-1306.
17. Singh B. Atrial fibrillation: epidemiologic considerations and rationale for conversion and maintenance of sinus rhythm // J. Cardiovasc. Pharmacol.Ther. 2003; 8 Suppl 1: S13-26.
18. Singh B., Bramah N., Singh S. et al. Amiodarone versus Sotalol for Atrial Fibrillation // New England Journal of Medicine 2005; 352 (18): 1861-1872.
19. Snow V., Weiss K., LeFevre M., et al. Management of newly detected atrial fibrillation: a clinical practice guideline fron the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians // Ann. Intern. Med. 2003; 139: 1009-1017.